腰痛患者是否和如何选择影像学检查的循证医学依据

王毅翔 1, 吴爱悯 2, Fernando Ruiz Santiago 3
1 香港中文大学医学院影像及介入放射科 (香港，新界沙田)

2 温州医科大学附属第二医院脊柱外科 (浙江省，温州)

3 Department of Radiology, Hospital of Traumatology, Carretera de Jaen SN, Granada, Spain


初版发表于： 王毅翔,吴爱悯, SANTIAGO F R. 腰痛患者如何选择影像学检查的循证医学依据.

重庆医学，2018，47(18):2389-2398.




腰痛指位于下肋骨边缘和臀痕之间的疼痛，通常伴有一侧或双侧下肢放射痛，一些腰痛患者还伴下肢神经功能症状。腰痛发病率很高，多达三分之二的成人在其一生中的某个时间点会发生腰痛。

由于很少能够确定导致腰痛的具体原因，因此大多数腰痛为“非特异性腰痛”。大多数急性腰痛患者无论是否存在神经根性痛，在发病4周内疼痛会有显著改善。大多数神经根性痛症状会在数周至数月内自行消失。

虽然大多数急性腰痛可以自愈，但也有一部分患者发展为慢性或复发性腰痛。然而，常常难以可靠地估计腰痛复发的风险因素。

腰椎影像学发现退行性变在没有腰痛的人群中很常见。腰椎影像学异常改变的存在并不一定意味着这些异常是造成腰痛症状的原因。大多数急性腰痛会自行好转，而且大多数腰痛患者都会有一些非特异性的影像学异常发现，因此影像学检查的意义有限。临床上过度使用影像学检查非常常见。

美国内科协会、美国疼痛医学协会、美国放射学协会的指南都建议：

对于潜在需要进一步治疗的患者，如果腰痛持续时间超过6周并有持续性神经根性症状且保守治疗无效，可以进行影像学检查。

如果腰痛患者有严重进行性神经功能缺损，或症状、病史提示潜在严重疾病，或有明确的严重疾病诱因，则应进行影像学检查。除了严重进行性神经功能缺损外，与腰痛相关的潜在严重疾病包括癌症、感染、马尾综合征。

脊柱压缩性骨折（4%）和脊柱炎症性疾病（＜5%）也可能导致腰痛，但这些情况需要紧急处理的可能性较低。已经转移的恶性肿瘤也很难治愈。几乎所有这些小概率病症患者都有可识别的危险因素。

大多数椎间盘突出症患者在症状发作8周内突出的椎间盘吸收或消退。

在常见的脊柱退行性影像学表现中，Ⅰ型Modic改变及广泛小关节水肿与腰痛的相关性密切。磁共振发现小关节关节腔内液体、小关节突水肿及小关节不稳与腰痛症状相关。峡部裂患者中观察到的椎弓根T2加权高信号也可能是疼痛原因之一。Schmorl氏结节在成年人中常见，通常无症状。若Schmorl氏结节周围出现骨水肿，则可以引起腰痛。

大多数不伴有其他严重疾病的腰痛患者无需手术治疗。不必要的影像学检查可能对患者造成不必要的危害，导致患者接受更多不必要的治疗。如椎间盘突出通常被认为是腰痛的诱因，而外科干预未必能缓解患者症状。

进行重复影像学检查应基于临床症状的发展或出现新的症状，如新的或进行性神经症状或新的外伤。

影像学检查是腰痛诊疗成本上升的一个重要驱动因素。这不仅是因为检查的直接成本，还包括后续成本。不必要的影像学检查可能导致额外检查、随访和转诊，并可能导致患者接受一些疗效有限或疗效不确切的手术治疗。腰痛常规影像学检查似乎不能改善临床结果，但可能带来一些负面结果。对6项随机试验进行的荟萃分析纳入了1 804例主诉为急性或亚急性腰痛的患者，均无临床或病史提示有潜在特殊病变，进行常规成像组（采取X线片、CT/磁共振进行腰部影像学检查）与未进行常规影像学检查的普通处理组比较发现，疼痛、功能、生活质量或整体患者评分改善等方面没有明显差异；短期效果（＜3个月）普通处理组稍优于常规成像组。这些结果同时适用于伴或不伴神经根病的患者，而且检查方法无论是X线片、CT、磁共振都一样。

此外，告知患者腰部影像学检查的异常发现，尤其是与临床无关的影像学发现，会增加患者的心理负担，使其过度关注轻微的腰部症状，因担心会造成更多损伤而避免运动或其他推荐的活动从而阻碍其康复。一项对所有急性腰痛患者都进行腰椎磁共振检查的临床试验发现，与不知道检查结果的患者相比，随机分配到被告知检查结果的患者总体健康状况改善更少。另一项临床试验发现，与没有X线片检查的患者比较，如果患者至少腰部疼痛6周后进行X线片检查，则3个月后会有更多腰痛症状，全身总体健康状况更差，并且更有可能寻求后续诊疗。

尽管大多数脊柱影像学检查异常发现的临床意义存在不确定性，但是这些异常发现可能被作为手术或其他干预的目标靶点。如椎间盘退变、小关节增生和椎间盘突出通常被认为是腰痛的诱因，引发内科或外科干预，而这些干预未必能缓解患者症状。随着CT和磁共振使用率的提高，美国脊柱手术的比例也在增加。一项研究发现，对于与职业有关的急性腰痛，与没有早期核磁共振成像的对照组患者进行倾向匹配对比，1个月内接受磁共振检查使接受手术治疗的风险增加8倍以上。